Zielgruppe
Bei der Krankenkasse wird jedes zweite Attest nachgefordert, von Hand, mit Vorlage, dreimal am Tag.
Eine Betriebskrankenkasse mit 350 Beschäftigten und 180.000 Versicherten: iskv_21c als Kernsystem, Doxis als Akte, ein Scandienstleister für die Post, ein Portal und eine App, aus denen Anträge als PDF und Foto kommen, Microsoft 365 im Haus. Im Krankengeldteam liegen jeden Morgen 200 Vorgänge: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ohne Folgebescheinigung, Anträge auf Hilfsmittel ohne Verordnung, Fahrkostenbelege ohne Datum. Die Sachbearbeiterin öffnet jeden Vorgang, prüft die Pflichtangaben, sucht die Vorlage für die Nachforderung, schreibt sie, legt sie in die Akte und setzt die Wiedervorlage. Nebenan beantwortet das Servicecenter dieselben Fragen zur Familienversicherung in hundert Varianten. KI für Krankenkassen beginnt deshalb beim Posteingang: lesen, einordnen, Fehlendes benennen, Entwurf vorlegen, und die Leistungsentscheidung bleibt bei der Sachbearbeiterin.
Anfrage
Welcher Ablauf kostet Sie bei Krankenkassen am meisten Zeit?
Beschreiben Sie ihn in drei Sätzen. Wir melden uns am nächsten Werktag mit einer ersten Einschätzung, ob sich KI dort lohnt, und mit einem Terminvorschlag für ein Gespräch von 30 Minuten.
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Abläufe
Fünf Abläufe, die sich bei Krankenkassen lohnen
Die Leistungsentscheidung ist Sache der Kasse und ihrer Sachbearbeiter. Alles davor, Lesen, Prüfen auf Vollständigkeit, Zusammenstellen, ist Handarbeit in Menge. Welche dieser Abläufe sich bei Ihnen rechnen, zeigt die Analyse.
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Anträge klassifizieren, auf Vollständigkeit prüfen und Nachforderungen formulieren
Scanstrecke, Versichertenportal, iskv_21c, oscare, Doxis
Täglich 800 Eingänge aus Scan, Portal und App: Krankengeld, Hilfsmittel, Kuren, Fahrkosten, Haushaltshilfe, dazu Unleserliches und Falschadressiertes. Der Ablauf liest jedes Dokument, erkennt Antragsart und Versicherten, ordnet es dem Vorgang im Kernsystem zu und prüft die Pflichtangaben gegen die Liste je Antragsart: Verordnung vorhanden, Zeitraum lückenlos, Unterschrift, Kostenvoranschlag. Was fehlt, benennt er und bereitet die Nachforderung an Versicherten oder Arzt als Entwurf vor, mit Wiedervorlage. Vollständige Vorgänge legt er der Sachbearbeiterin zur Entscheidung vor. Sie entscheidet, der Ablauf hat vorsortiert.
Daten in Ordnung bringenLeistung -
Versichertenanfragen vorsortieren und beantworten
Servicecenter-Postfach, Chat, Versicherten-App, iskv_21c, Microsoft Dynamics 365
Ein Servicecenter mit 40 Plätzen beantwortet im Monat zehntausende Anfragen zu Beitrag, Familienversicherung, Bonusprogramm, Auslandsschutz und Krankengeldstand. Der Ablauf liest Mail und Chat, erkennt Anliegen, sucht den Versicherten und den Stand seines Vorgangs im Kernsystem und bereitet die Antwort aus den geprüften Textbausteinen der Kasse vor, mit den Daten des Falls eingesetzt: Zahlungsdatum, fehlende Unterlage, Beitragssatz. Anliegen mit Beratungsbedarf oder Beschwerden leitet er an einen Menschen mit Zusammenfassung. Jede Antwort geht erst nach Freigabe hinaus; wiederkehrende Fragen bestätigt der Mitarbeiter in Stapeln.
Vertrieb und KommunikationLeistung -
Widersprüche lesen, einordnen und den Bescheid vorbereiten
Doxis, iskv_21c, Gutachten des Medizinischen Dienstes, Widerspruchsstelle, Word
Eine Kasse dieser Größe bearbeitet im Jahr mehrere tausend Widersprüche gegen Leistungsablehnungen. Der Ablauf liest Widerspruch, Ausgangsbescheid, Antrag und Gutachten, benennt den Streitpunkt, stellt die Chronologie des Falls zusammen und entwirft den Widerspruchsbescheid oder die Abhilfe mit Begründung aus der einschlägigen Vorschrift des SGB V und dem Sachverhalt. Neue Tatsachen im Widerspruch, etwa ein nachgereichter Befund, markiert er. Der Sachbearbeiter prüft Sachverhalt und Begründung, die Widerspruchsstelle entscheidet. Der Ablauf entscheidet nichts; er bringt die Akte in Ordnung, bevor jemand sie liest.
Texte und Inhalte in MengeLeistung -
Rechnungen von Leistungserbringern formal prüfen
iskv_21c, oscare, Datenaustausch mit Leistungserbringern, Doxis, Vertragsdatenbank
Hilfsmittelhändler, Fahrdienste, Pflegedienste und Heilmittelerbringer schicken monatlich tausende Rechnungen, elektronisch und als Papier. Der Ablauf liest jede Rechnung, prüft gegen Genehmigung, Vertrag und Preisvereinbarung: genehmigte Menge, Vertragspreis, Leistungszeitraum, Doppelabrechnung, Versicherter zum Leistungsdatum versichert. Was passt, legt er zur Freigabe in Stapeln vor; was nicht passt, bekommt eine Rückweisung mit Begründung als Entwurf und den Verweis auf die Vertragsstelle. Die Sachbearbeiterin gibt frei. Prüfungen, die heute aus Zeitmangel nur stichprobenartig laufen, laufen für jede Rechnung.
Daten in Ordnung bringenLeistung -
Arbeitgebermeldungen und Beitragsnachweise auf Abweichungen prüfen
iskv_21c, Meldeverfahren der Arbeitgeber, Beitragskonto, Excel, Arbeitgeberportal
Von 12.000 Arbeitgebern kommen Meldungen und Beitragsnachweise, und ein Teil passt nicht zusammen: Nachweis ohne Meldung, Entgelt deutlich über Vormonat, Abmeldung ohne Folgemeldung, Beitragsgruppe, die zum Alter nicht passt. Der Ablauf gleicht Meldungen, Nachweise und Beitragskonto ab, erkennt Abweichungen nach den Regeln der Kasse, ordnet sie nach Betrag und Dringlichkeit und bereitet die Rückfrage an den Arbeitgeber mit den konkreten Positionen vor. Die Sachbearbeiterin prüft die Liste und gibt die Rückfragen frei. Säumniszuschläge und Schätzungen entstehen seltener, weil die Rückfrage im selben Monat rausgeht.
Daten in Ordnung bringenLeistung
Systeme
Typische Systeme bei Krankenkassen
Das Kernsystem der Kasse führt Versicherte, Leistungen und Beiträge, die Akte liegt daneben, und die Eingänge kommen aus Scan, Portal, App und Datenaustausch. Zwischen Eingang und Kernsystem sitzt der Sachbearbeiter.
- Kernsystemeiskv_21c, oscare, SAP, BITMARCK-Dienste
- Akte und DokumenteDoxis, Scanstrecken, Posteingangsdienstleister, Word-Vorlagen
- Kontakt zu VersichertenMicrosoft Dynamics 365, Versichertenportale, Apps, Servicecenter-Software, Chat
- DatenaustauschMeldeverfahren der Arbeitgeber, Abrechnung mit Leistungserbringern, KIM, elektronische Patientenakte
- Büro und AuswertungMicrosoft 365, Excel, Power BI, Controlling-Berichte
Einwände
Was bei Krankenkassen besonders zählt
Die Einwände, die Vorstand, Leistungsmanagement und Datenschutz einer Kasse zuerst nennen, und unsere Antwort darauf.
- Das Sozialgeheimnis begrenzt, was die Kasse wofür verarbeiten darf. Der Ablauf verarbeitet nur die Daten, die der Sachbearbeiter für dieselbe Aufgabe heute auch liest, und nur für diese Aufgabe. Das Modell läuft im Haus oder im Rechenzentrum der Kasse beziehungsweise ihres Dienstleisters in der EU unter Auftragsverarbeitungsvertrag; nichts trainiert ein fremdes Modell. Welche Daten je Ablauf gelesen werden, steht in einer Beschreibung für den Datenschutzbeauftragten und die Aufsicht.
- Vollautomatisierte Bescheide nur ohne Ermessen; die Leistungsentscheidung bleibt beim Sachbearbeiter. Genau so bauen wir. Der Ablauf prüft Vollständigkeit, stellt zusammen und entwirft; keinen Bescheid erlässt er selbst. Jeder Entwurf wird von einem Menschen gelesen und freigegeben, und das Protokoll zeigt, wer wann entschieden hat. Wo § 31a SGB X eine vollautomatisierte Entscheidung erlaubte, bleibt es dennoch Ihre Entscheidung, ob Sie das wollen.
- Der Zugang zu Gesundheitsleistungen gilt im EU AI Act als Hochrisiko. Deshalb trifft der Ablauf keine Entscheidung über Leistungen und erstellt keine Bewertung von Versicherten. Er sortiert, prüft Vollständigkeit und formuliert vor; die Entscheidung trifft die Kasse. Dokumentation, Protokoll und menschliche Aufsicht, die der AI Act für Hochrisikosysteme verlangt, bauen wir trotzdem ein, damit die Einordnung später nicht an fehlenden Unterlagen hängt.
- Vergaberecht und Aufsicht über die Verwaltungskosten. Analyse und Umbau sind Festpreise mit klarer Leistungsbeschreibung, die sich in ein Vergabeverfahren einfügen. Die Analyse rechnet den Nutzen in Bearbeitungsminuten je Vorgang vor, damit die Verwaltungskostenprüfung eine Grundlage hat. Was sich nicht rechnet, steht ebenfalls im Bericht, und wir bauen es nicht.
- Personalrat und Mitbestimmung. Der Ablauf misst keine Leistung einzelner Sachbearbeiter und erstellt keine Rangfolgen. Was er speichert, wer es sieht und wie Stapel verteilt werden, legen wir vor dem Bau für den Personalrat offen, in einer Beschreibung ohne Technikwissen. Was der Personalrat ändert, bauen wir ein, bevor der erste Vorgang läuft.
Nachweis
Was wir aus vergleichbaren Abläufen mitbringen
Einen Posteingang in Menge mit Zuordnung und Antwortentwürfen kennen wir aus unseren Projekten: Bei einem europäischen Technologie-Distributor mit rund 2.000 Mitarbeitern und zwölf Standorten werden Anfragen aus einem Sammelpostfach automatisch nach Markt und Land zugeordnet und in NetSuite angelegt, eine Wissensdatenbank aus der Dokumentation antwortet in fünf Sprachen mit Quellenangabe und übergibt an Menschen. Das ist die Mechanik eines Servicecenters: Anliegen erkennen, Fall finden, aus geprüften Quellen antworten, bei Bedarf übergeben.
Was dort schiefging, gehört dazu: Die Routing-Regeln für Grenzfälle mussten zweimal nachgezogen werden, und die Wissensdatenbank antwortete anfangs zu ausführlich. Für eine Kasse heißt das: Die Regeln, welcher Vorgang in welches Team geht, werden in den ersten Wochen mit den Teamleitungen nachgeschärft, und Antwortentwürfe an Versicherte bekommen eine Längen- und Tonregel, bevor der erste rausgeht.
Preise
Preise für Krankenkassen
Analyse, Umbau und Begleitung haben feste Preise, die öffentlich auf unserer Seite stehen, und nach jeder Stufe entscheiden Sie neu. Was ein Ablauf wie "Anträge klassifizieren, auf Vollständigkeit prüfen und Nachforderungen formulieren" bei Ihnen kostet, steht nach der Analyse als Festpreis fest: Vorgehen und Preise. Wo sich KI nicht lohnt, steht das ebenso in der Analyse.
Rückfragen
Fragen von Krankenkassen
Was im ersten Gespräch zuerst gefragt wird. Weitere Antworten stehen unter Fragen und Antworten.
Dürfen Versichertendaten durch ein KI-Modell laufen?
Nur innerhalb des Rahmens, den das Sozialgesetzbuch der Kasse setzt, und den legen wir je Ablauf fest: Das Modell läuft im Haus oder im Rechenzentrum der Kasse oder ihres Dienstleisters in der EU unter Auftragsverarbeitungsvertrag, es liest je Vorgang nur den einen Fall, nichts wird für ein fremdes Modell verwendet, jeder Zugriff ist protokolliert. Die Beschreibung ist so gehalten, dass Datenschutzbeauftragter und Aufsicht sie prüfen können. Die drei Betriebsarten stehen unter Datensouveränität.
Ersetzt das iskv_21c oder oscare?
Nein. Das Kernsystem bleibt führend für Versicherte, Leistungen und Beiträge, und dorthin schreibt der Ablauf nur über die vorgesehenen Schnittstellen. Er arbeitet davor: Er liest unstrukturierte Eingänge, prüft Vollständigkeit, stellt Akten zusammen und formuliert Entwürfe. Wo eine Funktion des Kernsystems oder des Dienstleisters reicht, sagen wir das in der Analyse, statt etwas daneben zu bauen.
Wie viel Zeit kostet das die Kasse intern?
Die Analyse dauert drei Tage mit den Menschen, die die Arbeit machen: zwei Sachbearbeiter aus Leistungen, jemand aus dem Servicecenter, die IT für Schnittstellen, der Datenschutzbeauftragte. Der Umbau braucht einen Ansprechpartner für Regeln und Freigaben. Die Einführung läuft im Parallelbetrieb: Vier Wochen prüft das Team jeden Vorschlag, danach nur noch die markierten Vorgänge und Stichproben.
Für welche Kassen lohnt sich das?
Für Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie regionale Kassen mit etwa 100 bis 5.000 Beschäftigten, die kein eigenes Entwicklungsteam für solche Abläufe haben. Die großen Ersatzkassen bauen das selbst. Unter 100 Beschäftigten entsteht die Menge oft über den Dienstleister oder die Arbeitsgemeinschaft, die mehrere Kassen gemeinsam betreibt. Der Potenzial-Check gibt eine erste Einschätzung.
Verweis
Weiterlesen zu KI für Krankenkassen
Übergabe
Der erste Schritt ist ein Gespräch von 30 Minuten.
Sie erzählen uns von dem Ablauf, der Sie am meisten Zeit kostet. Wir sagen Ihnen ehrlich, ob sich KI dort lohnt und was der nächste Schritt wäre. Ob danach eine Ablaufanalyse folgt, entscheiden Sie.